Bệnh án thoái hóa khớp gối bao gồm những thông tin gì?
Bệnh án thoái hóa khớp gối là những hồ sơ liên quan đến quá trình điều trị của bệnh nhân. Đây là một trong những tài liệu không thể thiếu để giúp việc chữa trị được thuận lợi và rõ ràng hơn. Mẫu bệnh án thoái hóa khớp cụ thể ra sao và ý nghĩa cụ thể là gì sẽ được giải đáp ngay sau đây.
Mẫu bệnh án thoái hóa khớp gối thông dụng
Mẫu bệnh án thoái hóa khớp gối Tây y hay Y học cổ truyền khá giống nhau. Hiện nay hồ sơ bệnh án đã phải tuân theo theo quy định của pháp luật. Thông thường sẽ bao gồm các thông tin theo thứ tự sau:
Hành chính
Phần đầu của bệnh án thoái hóa khớp gối y học cổ truyền thường là các thông tin hành chính của bệnh nhân như:
- Họ và tên.
- Ngày, tháng, năm sinh.
- Địa chỉ liên hệ.
- Số điện thoại.
- Giới tính.
- Nghề nghiệp.
Lý do khám bệnh
Tùy theo tình trạng thực tế của bệnh nhân mà sẽ có phần lý do khám bệnh tương ứng trong các bệnh án thoái hóa khớp gối 2 bên. Các lý do có thể là: Đau nhức xương khớp, xơ cứng xương khớp hay thoái hóa khớp gối.
Bệnh sử
Bệnh sử khá giống với triệu chứng bệnh. Theo đó phần này sẽ nêu lên tình trạng của bệnh nhân trong quá trình nhập viện.
Tiền căn
Bệnh án thoái hóa khớp gối theo YHCT không thể thiếu phần tiền căn. Những vấn đề liên quan đến chẩn đoán lâm sàng chẳng hạn như tiền sử bệnh của bệnh nhân và người nhà sẽ được thông tin qua phần này. Ngoài ra các thói quen liên quan đến rượu bia, thuốc lá cũng có trong phần tiền căn.
Tình trạng sơ lược của các cơ quan
Bệnh án thoái hóa khớp gối ở phần này sẽ thể hiện thông tin về các cơ quan trong cơ thể. Dù là có vấn đề hay bình thường đều sẽ được trình bày. Thông thường sẽ có:
- Hệ tim mạch.
- Tình hình hô hấp.
- Các vấn đề về tai mũi họng.
- Hệ tiêu hóa bình thường hay có bất ổn gì không.
- Cân nặng của bệnh nhân thoái hóa khớp.
- Hệ vận động có bị khó khăn hay tê liệt không.
Khám bệnh
Thể hiện đầy đủ thông tin thời gian khám bệnh: Giờ giấc, ngày tháng năm. Cùng với đó không thể thiếu là kết quả khám của bệnh. Thường sẽ có các thông tin:
- Tổng quan về nhịp tim, huyết áp, nhịp thở…
- Tình trạng đầu mặt cổ, tim, phổi, khả năng nghe nhìn, ổ bụng.
- Tứ chi và cột sống.
Tóm tắt bệnh án và đặt vấn đề
Thể hiện ngắn gọn về tình trạng bệnh thoái hóa khớp gối của bệnh nhân. Cùng các vấn đề về về sức khỏe mà bệnh nhân đang gặp phải. Chẳng hạn như:
- Khớp gối bị sưng, đỏ bầm hay không bầm.
- Có xuất hiện tiếng lạo xạo bên trong khớp hay không.
- Khả năng vận động của khớp gối và chân bị hạn chế nhiều ít.
Biện luận lâm sàng
Bệnh án Đông y thoái hóa khớp gối đều có phần biện luận lâm sàng. Thông tin các chẩn đoán lâm sàng của bệnh nhân thoái hóa khớp gối. Một vài phần có trong biện luận lâm sàng như:
- Giới tính, tuổi tác.
- Trục khớp gối bị lệch ảnh hưởng vận động.
- Bên cạnh đó còn có hướng hành động tiếp theo để điều trị.
Chẩn đoán sơ bộ
Nêu lên bệnh cụ thể mà bệnh nhân đang mắc phải. Chẳng hạn như thoái hóa khớp gối trái, phải.
Hình ảnh phim chụp X-Quang khớp gối
Các hình ảnh X-Quang chụp khớp gối hay các phần xương khớp khác của bệnh nhân sẽ được đính kèm ở phần này.
Phác đồ điều trị
Trình bài các phương pháp mà bác sĩ dùng để điều trị thoái hóa khớp cho cho bệnh nhân.
Hiệu quả điều trị
Bệnh án phục hồi chức năng thoái hóa khớp gối sẽ có trong phần này. Cụ thể sẽ là kết quả của quá trình điều trị hay hiệu quả của từng giai đoạn tiến hành điều trị.
Ý nghĩa của bệnh án thoái hóa khớp gối
Hồ sơ bệnh án thoái hóa khớp gối có ý nghĩa không chỉ với bác sĩ mà còn với bệnh nhân. Có thể thấy mọi thông tin chi tiết của quá trình trị bệnh đều được trình bày trong các hồ sơ này.
Ý nghĩa với bác sĩ
- Một bệnh án lúc nào cũng có đầy đủ các thông tin liên hệ cần thiết của bệnh nhân. Chính vì vậy những trường hợp cấp bách bên phía bệnh viện có thể dựa vào đây để liên hệ với người bệnh hoặc người nhà họ.
- Những thông tin trong bệnh án thoái hóa khớp này về sau sẽ trở thành các dữ liệu quan trọng nếu người bệnh đến chữa một bệnh nào đó.
- Ngoài ra các bệnh án còn giúp bệnh viện lưu trữ thông tin bệnh nhân tốt hơn.
Ý nghĩa với bệnh nhân
- Với bệnh nhân khi xem qua bệnh án có thể phần nào nắm được tình thoái hóa khớp nói riêng và sức khỏe nói chung.
- Thông qua phần hiệu quả điều trị bệnh nhân sẽ biết bệnh của mình được cải thiện ra sao.
- Nếu có người nhà bệnh nhân đủ quyền muốn biết về tình hình sức khỏe người thân họ cũng có thể dựa vào bệnh án này.
Hiện nay mẫu bệnh án thoái hóa khớp gối thường luôn sử dụng mẫu chung như trên. Có thể thấy rất nhiều nội dung được trình bày chi tiết trong các hồ sơ này. Hy vọng với thông tin trên bạn sẽ hiểu hơn về mẫu bệnh án thoái hóa khớp là như thế nào.
Trở thành người đầu tiên bình luận cho bài viết này!